刘伟德医生的科普号

这段时间接诊了几个孕妇或是刚生产或是孩子刚满月的患者，网络上也接诊了一些这样患者，他们或是牙痛或是智齿发炎或是口腔感染，由于本身处于特殊时期，给医生治疗带来了很大的麻烦，同时也给自己带来了很多的痛苦，写下这篇文章希望对那些准备怀孕的女同胞有所帮助。女同胞怀孕是人生的一个非常重要的时期，无论孩子还是母亲都需要重点保护，本身这个时期身体抵抗力低下，平时的一些疾病非常容易发病，特别是牙病，疼起来让人难以忍受，而治疗起来又非常麻烦，需要很多次，本身口腔科的用药很多，大多具有腐蚀性，比如三氧化二砷、甲醛甲酚、樟脑酚等，虽说理论上治疗问题不大，但是实际中绝大多数患者为了孩子不愿意冒风险，只是暂时消炎后挺到生产后治疗。怀孕期间由于体内雌激素水平增高，牙龈非常容易出血，如果本身口腔卫生不好，牙龈就会增生肿大，出血剧烈，严重影响正常的生活。怀孕期间由于身体抵抗力低，智齿冠周炎的发病率极高，此时患者会出现牙龈肿大，面部肿大，颌下淋巴结肿大，严重的张不开嘴和发热，已经影响到正常的生活。口腔科教科书明确指出，怀孕前三个月和后三个月不宜拔牙，容易造成流产和早产。其实由于患者对牙科治疗的恐惧，即使在怀孕中期，即使不是拔牙而是进行其他的操作，也难保不会出现一些问题，一旦出现问题就会给医生和患者留下终身的遗憾，所以很多患者选择忍耐，很多医生拒绝给患者治疗也就可以理解了。即使生产后拔除智齿也是有一定风险的，因为此时母亲处于哺乳期，一旦拔牙后出现了感染，就需要用药而不能给孩子哺乳，那么时间长了容易回奶。所以综上所述，如果在准备怀孕前将一切都解决了，是不是就不需要面对上面那些问题，是不是就可以轻松的享受做母亲的快乐！

最近连续接诊了几个牙齿外伤折断的孩子，都是前门牙，无一例外来的时候都是牙齿变黑或是牙龈形成脓包。询问病史，外伤的当时都在当地医院就诊，说没有露神经，都没有做治疗，几个月后牙齿逐渐变色，有的甚至于牙齿形成脓包，反复流脓，但是孩子都没有痛过，所以家长也没有当回事。这到底怎么回事？我们知道牙齿的表面是釉质，非常致密，正常情况下外界的冷热酸甜刺激是无法传导到牙髓的，当外伤牙冠部分折断，表面的釉质脱落，下面露出了的部分我们叫做牙本质，牙本质本身有好多微小的孔，这些孔直达牙髓，所以外伤的当时患牙对冷热有些敏感，如果不及时处理，外界的刺激以及细菌就会通过这些小孔到达牙神经，对牙神经造成破坏，由于孩子的牙髓腔非常大，所以这种破坏也就非常快，再加上本身疼痛不是很明显，所以往往被人忽视。当细菌将所有的牙神经破坏掉，就会进一步的破坏牙根，由于此时这些孩子牙齿的牙根本身就没有发育好，呈喇叭状，所以细菌到达根尖很容易，将牙根尖的骨质破坏后从前面的牙龈穿破，由于炎症的时候会有渗出，所以前面牙龈就会经常出现脓包，脓包一旦破溃了，炎症就又好转了，过一段时间再形成脓包，再破溃，这样反复发作。结果给进一步治疗带来了很大的麻烦，很多孩子因此失掉这颗牙齿。那么牙齿一旦外伤折断了到底应该怎么办？写到这里我想了很久，按理说牙齿外伤的处理这在口腔教科书上讲的非常详细，这是正规口腔专业毕业生都学会的知识，是医生的知识范畴，对患者来说了解不了解又有何妨，医生给患者交代清楚按照常规治疗就好了，可现实往往让人大跌眼镜，这类患者在临床上见到的太多了，要么没处理，要么直接充填了，要么直接做烤瓷牙了，结果毫无疑问很多的结局都是疼痛、变色、脓包，不信可以看看好大夫网站上就有不少这样的病例，问题出在哪里，我不知道。牙齿一般分乳牙，也就是将来要退掉的；年轻恒牙，刚刚长出了，一般萌出三年后牙根才会发育完成；恒牙，就是成年人的牙齿，牙根已经完全发育好了。牙齿的外伤分两种情况，一种情况是外伤牙齿折断已经露出牙神经了，另一种是外伤没有造成牙神经外露，牙齿外伤处理的原则是尽量保留牙神经，我这里就着重介绍年轻恒牙，因为这一阶段孩子一般在6-9岁左右，前牙新牙刚长出了，牙根还没有发育好，属于比较特殊阶段。如果是第一种情况外伤造成了牙神经外露，为了使牙根的进一步发育，我们采取的治疗是活髓切断术，就是在局麻下，常规消毒，将牙冠部分被污染牙神经切除掉，保留牙根的神经，切断面上放上保护神经的药物，氢氧化钙，表面充填就可以了，术后定期复查牙片看看牙根发育的情况。如果治疗后牙齿出现疼痛，或是像上面说到的那些病例，就需要做根尖诱导成形术，就是将根管内污染的神经感染物质去除，经根管消毒后向根管内导入氢氧化钙糊剂，表面充填就可以了，定期复查牙片看看根尖孔发育情况，一旦根尖孔发育完成重新根管充填治疗。如果是第二种情况外伤没有造成牙神经外露，说起来治疗很简单，往往被忽视，此时你需要关心的不是如何恢复美观，而是如何保护牙神经，我们常用的方法就是在牙齿断面上放上保护神经的药物，丁香油粘固粉，因为它本身是粘性的可以粘结于牙齿断面处，一段时间后在牙齿断面处的牙髓腔内相应位置就会增厚，起到保护牙髓的作用，一般观察一两个月，一两个月后将丁香油粘固粉去除后牙齿就没有了冷热酸甜敏感的情况，此时你才可以考虑美观修复的问题，当然了由于断面的地方粘固粉固位不好，经常脱落，你不要嫌烦，一旦脱落了要及时找医生处理。这里需要说明几个问题，年轻恒牙不适合做烤瓷牙，因为髓腔比较大，磨牙的时候很容易损伤牙髓，另外孩子的牙齿没有发育完成，也不适宜做，成年后做比较合适。补牙的光固化树脂对牙髓的刺激性非常强，由于前牙组织比较薄，距离牙髓比较近，充填之前最好像我上面说的那样保护牙神经一段时间，否则对于深的龋洞，一旦直接充填出现牙髓问题的可能性非常大。任何位置的牙齿光固化树脂充填后如果出现冷热不舒服一定要及时复诊，应该将材料去除，做保护神经处理一段时间后再充填为宜，否则出现牙髓炎的可能性极大。

患者：检查及化验：治疗情况：病史：我门牙龋齿比较严重补过两次了我门牙龋齿比较严重补过两次了，医生建议我做烤瓷，我不太想做，但是就怕时间久了牙髓会穿到时候就要灭髓了。我想问一下灭髓的牙做烤瓷和活髓牙做烤瓷，有没有什么差别？ 大连医科大学附属第二医院口腔科刘伟德： 你好：一般来说活髓牙不太建议做烤瓷牙，除非前牙对美观要求比较高，或是牙齿缺损的实在太大了无法充填治疗，或是为了修复缺少的牙齿做固定桥。死髓牙由于没有了营养，牙齿变脆了，比较容易劈裂，所以做过牙髓治疗的牙齿一般医生会建议做冠套修复，但是也不是绝对的，也要看剩余牙齿的多少和饮食习惯。 活髓牙做烤瓷牙最大的风险就是牙齿疼痛，一旦出现疼痛，治疗起来比较麻烦，经常会将烤瓷牙去除，治疗后再做烤瓷牙。如果为了做烤瓷牙将神经去除，牙齿就变成死牙了，没有了营养，损失也是比较大的，所以当临床出现这种情况，是死髓做还是活髓做每个医生的理解不同，这时医生的经验就非常重要。 遇到这种情况我一般是活髓牙做烤瓷牙，活髓牙做烤瓷牙对医生的技术要求是非常高的，如何保护牙髓，如果避开髓角，牙齿磨除多少，塑料暂时牙戴多长时间，何时给患者戴正式的烤瓷牙都是有严格要求的。 我给你的建议是找正规医院医生，烤瓷牙制作有风险，尤其是活髓牙，要慎重！

患者：检查及化验：右上牙（倒数第二颗）准备做烤瓷牙，拍片以后看不到根管，修复科大夫说是之前的根管治疗不彻底。转诊到牙髓科，大夫看过片以后说很麻烦，要用仪器（显微镜）来找根管，找到以后再扩开，重新填充。之后说了很多风险，比如成功率低于40%，找不到根管啊、扩不开啊、还有侧穿，侧穿以后也要拔牙之类的，听着有点恐怖。我不想拔牙啊。。。治疗情况：现在没有治疗，不知道是治疗还是拔牙。病史：右上牙（倒数第二颗） 12年前治疗过，那时候就知道是杀神经了，后来堵上就不疼了。 一年前生完宝宝，堵上的部分脱落了，由于哺乳一直没时间去治疗。 1、微根管治疗痛苦吗？我比较怕疼。。。。 2、我这种情况的成功率真的很小吗？有可能成功吗？ 3、微根管费用大概多少？大连医科大学附属第二医院口腔科刘伟德：你好：没有看到你牙齿的情况，实在没有发言权，不过想说一些事情可能对你有帮助。根管治疗包括根管充填治疗、塑化治疗、干尸治疗，后两种治疗由于会出现残髓炎或是根尖炎，不利于后期的牙齿修复，这些年来在临床上做的很少，现在临床上做的主要就是根管充填治疗，这种治疗效果非常好，但是治疗麻烦，需要将根管打通，然后充填特殊的材料，这样在牙片上可以显影，治疗情况一目了然。这样就出现了一些问题，以前不是做的根管充填治疗，牙片上不显影，医生就需要重新将牙根打通，重新做根管治疗，这个过程就存在前面说到的哪些风险。为什么会这样呢？道理很简单，无论是上述的那种根管治疗的方式，目的都是将根管严密堵死，使细菌无法流通，起到治疗的效果，你的牙齿虽然没有做根管充填，但是你可能做的是塑化治疗，同样是将根管严密堵死了，如果将堵死的根管重新再打开，你说有风险吗？这个风险医生是不愿意来承担的，所以事先一定要告诉你，你签字后才可以治疗。说说我在临床上的做法：我一般不会刻意的教条的一定做根管充填治疗，前提条件是牙片上患牙根尖和骨质没有问题，患者治疗后长时间没有不良反应，我没有看见你的牙片，但是你说过治疗后12年没有痛过，这说明你原来的治疗是成功的，如果牙片没有任何问题，我一般会征求患者的意见，是否一定需要重新再做根管充填治疗。现在就给患者了两种选择：要么打开重新做根管充填治疗后做冠套修复：要么直接做冠套修复。患者需要承担什么风险呢？前者就是上面说到的那些风险，由于治疗过程可能存在细菌的二次感染，当然有可能降低成功率；后者的风险就是将来出现根尖或是骨质的病症、恻穿、底穿。我个人认为根管治疗治疗好坏的评定标准不应该只看牙片，更应该注重患者的反应，一味的教条对于患者来说选择余地就会缩小。我口腔内有一颗牙齿20年前做的干尸治疗，到现在为止从来也没有疼过，牙片上也没有不良反应，很多医生建议我重新做根管充填，我每次都是置之一笑，做那么漂亮的根管充填给谁看，自己牙齿不痛才最重要，有很多做得很漂亮的根管充填治疗，并没有解决患者的病痛。给你的建议：医生尽力打开，实在打不开就直接做冠套，前提一定要找到非常有经验的医生，这样可以避免出现上面说到的哪些意外，但是无论如何你自己都要承担一定的风险。

1、不按照预约时间就诊，自己想什么时候来就什么时候来，来了就着急，严重影响到医生给其他患者的治疗2、在治疗费用上与医生讨价还价，尤其是能报销的，让你帮助收费时候写可以报销的并按此书写病历，为了他报销方便让医生承担风险3、医生治疗的时候不断打电话、接电话，严重干扰了医生的治疗4、专门中午或是快下班来看病，也不管医生休不休息、吃不吃饭、下不下班5、即使有医生电话，也从不事先电话预约，直接来找你，让你给安排6、看病时候问了无数的问题，并且不听医生讲解，翻来覆去的问7、看牙病恐惧，什么道理都懂，就是不张嘴让你看，挺大个人还得像哄孩子一样哄8、不在候诊区等候护士安排，专门在医生治疗的门口站着等，医生每看完一个患者就问到没到他9、除了老人、孩子或是特殊情况以外，患者就诊时是不让家属在旁边的，有些患者非得让家属在边上看着医生的治疗，有的患者家属边看还不断的问问题10、拿在别处治疗的经验来验证或是指导医生的治疗，医生怎么治疗得听他的11、明知道要看牙病，还吃刺激性强的食物，比如大蒜12、看牙病时化浓妆、唇膏、刺激性强烈香水13、夏天看牙病时候衣服过于单薄、裙子太短14、医生治疗过程中出现了问题也不知道给医生电话询问，比如暂封物掉了、暂时塑料冠掉了等，不管不问或是自己挺着，直到下次复诊，简直让人无语不知道作为牙病患者你有这样的行为吗？也许我说的过于片面和武断，医生应该对患者一视同仁，但是作为一个公民应该有最起码的行为准则，如果你有上述行为有不妨反思一下，下回看病的时候多注意，以免造成医生的反感，对你的治疗绝对是有好处的。

四环素牙的治疗主要是牙齿漂白、树脂贴面、瓷贴面、烤瓷冠，由于口腔材料的迅速发展，各种漂白产品、光固化树脂材料和烤瓷材料数量很多，让人有些眼花缭乱无法选择。我在这里首先需要提醒那些牙齿排列不整齐的四环素牙患者朋友，除了牙齿矫正以外，目前没有任何一种治疗方法可以无伤害的解决你牙齿排列问题，如果想要通过烤瓷方法解决牙齿的颜色问题，请一定在牙齿矫正后再做，所谓快速矫正牙齿的方法不存在。如果牙齿通过矫正以后已经非常整齐了，医生的建议是：四环素牙是“缺陷美”，制作烤瓷产品请慎重。对于特殊职业人员，如：教师、演员、外交人员、外资企业经常接触外商人员、某些公众人物等和重度四环素牙患者，如何才能使自己的牙齿有所改观，下面是来自上海的口腔医学硕士陈熙颖医生的一篇有代表性的文章，从他的文章中我们能看出他是一位非常负责任的医生，我郑重的将这篇文章推荐给大家，全文如下：四环素牙是许多出生在上世纪60年代早期到70年代的末期患者永远的痛，明眸皓齿是很多人的梦想。但牙齿美白的方法很多，如何选择是很多人关心的问题。 一、牙齿漂白 1989年，世界牙齿漂白权威Haywood等报道了活髓牙夜间漂白技术(nightguardvitalbleaching,NGVB)，因其方便、有效、安全而深受医患双方的欢迎。活髓牙夜间漂白技术对四环素牙的漂白效果肯定，但受众多因素的影响，如牙齿着色的程度、年龄、用药量、用药时间、牙着色的部位及托盘的工艺等。研究发现，釉质无缺损、牙面有光泽、均匀一致的浅黄、灰黄色牙，20岁以下的患者及轻、中度四环素牙等效果较好。 但漂白时间较长，通常需要2到6个月。目前远期疗效观察至漂白后90个月左右，牙齿颜色可以保持稳定。对于少量牙色复原，再次漂白只需较短的时间即可显效。深灰、蓝和棕色的四环素牙以及切端和颈部反差大者效果较差，Haywood认为，四环素牙漂白只是使原来的牙色变浅而不是变白。托盘密封差，釉质薄，间断戴用等也会影响漂白效果。 对于目前流行的冷光美白，对于四环素牙不是特别推荐，如果使用需要结合夜间漂白技术，才能取得较好的美白效果。 二．新型树脂美容修复 主要适用于不愿意磨除过多牙齿，要求治疗费用相对较低，快速美白的病例。 树脂美容的标准 1、牙体形态正常，有正常的解剖标志，无肥大，臃肿。 2、颜色改善明显，牙体各部分自然过渡，而不苍白，呆板。 3、牙龈颜色正常，远期牙龈无红肿，出血。 4、表面高度光滑，不易附着色素。 5、与天然牙齿组织牢固结合，不出现树脂块状脱落现象。 树脂美容修复看似简单技术，但在临床中，发现许多失败病例，其原因是没有对现代各种树脂材料和粘结原理有深刻的理解。在临床过程中，必须精细比色、严格隔湿、完全去龋、保护牙髓、分层充填，巧妙遮色，足够固化、个性塑形、仔细调合、高度抛光、边缘封闭，每个步骤需要一丝不苟，任何疏忽都会造成美容修复成功率的下降。只要精心修复，满意的修复效果也可以得到的。 三.瓷贴面―――重度四环素牙治疗的最新治疗方法 瓷贴面对于重度四环素牙的修复一直是个挑战，现在对这个问题又有了新的认识。 适合不愿意磨除大量牙齿的四环素牙患者。 瓷贴面起始上世纪八十年代的美国，因天然牙齿磨除较少，同时可以改变牙齿的颜色、形状、排列、大小，从而达到完美持久的美容效果。在欧美最为流行的美容修复方法。瓷贴面实际上就是粘在牙齿表面像贝壳般的瓷片。瓷贴面常用材料是长石瓷材料和新型IPSEMPREE铸造陶瓷。EMPRESS属于白榴石增强型，铸造收缩率小，修复体精度高。瓷贴面为半透明，与牙釉质相似。瓷贴面利用牙齿的釉质层，依靠高强度树脂黏结提供足够固位力。 瓷贴面优点 安全：磨出牙体组织少，这样可以保存大量的牙体组织，不需要杀神经，基本上控制了术后牙髓炎症、坏死等全冠修复的后遗症，可以保持天然牙齿长期的健康。 美观：良好的透明性和遮光性，具有与天然牙体组织相同的光学特质，不含有任何金属成分，表现出最佳的美学效果，绝对不会出现烤瓷牙常见的黑线现象。铸瓷贴面制作时有五种不同颜色的瓷块可选择，同时可以采用外染色进行颜色细调。临床黏结时有五种不同深浅颜色的黏结剂和白色遮色剂可以用来辅助调整瓷贴面的颜色，以达到整体协调的美容效果。并且瓷本身的高耐磨性和不着色可以达到永久的美白效果。? 健康：瓷贴面具有极好的透光性，牙体预备时可以平牙龈即可，这样有利于印模和粘结。与牙龈相衔接的区域也仅在唇侧，对牙龈的刺激更小。更不会有金属烤瓷牙的金属离子导致的牙龈变色。烤瓷冠的硬度大于牙釉质，可造成对颌牙的磨损。而IPSEmpress铸瓷的硬度梢低于牙釉质，可以有效保护对颌牙。 舒适：全冠修复需要磨除舌侧的天然牙齿，而舌侧的牙体通常都是健康的，并且与舌、对合的牙齿处于最协调的状态，最好的瓷冠不可能恢复到以前的状态。瓷贴面修复保存大部分甚至全部舌侧的形态，有效的保护了对颌牙。 缺点： 瓷贴面具有如此多的优点，但实际上国内很少开展此项工作（在欧美大量使用）。其原因瓷贴面对医生和技师的要求极高,否则特别容易脱落。瓷贴面完全依靠粘结剂与牙齿连接。需要一套专用的粘结系统，比常规冠粘结复杂得多，成功粘结后其粘结力非常强大。 对医生的要求，术前沟通、高质量的研究模型、牙体预备、印模、临时贴面、最终的粘结。每一步的处理不当都会造成修复的失败。必须要有扎实的理论功底和熟练的临床操作技巧。 关键在于粘结,第一步是隔湿，强烈建议使用橡皮障。橡皮障在国内使用较少，可能与需要增加一定的成本和技术有关。熟练操作仅需要3~4分钟。这是成功粘结的保证。（小秘密：是否熟练使用橡皮障可以衡量一个诊所的档次和专业性）。第二对粘结原理要理解透彻,贴面粘结需要六层处理,(烤瓷冠仅是一层),每层处理都要到位,否则会出现各式各样的问题。 重度四环素牙的遮色是另一个难点，通常使用遮色粘结剂并不能够完全遮色，而且容易透过贴面造成牙齿苍白感，没有天然牙的质感。高超的遮色技巧必不可少。这也目前研究的热点。 对于技师，要在0.7mm范围内表现牙齿的层次和半透明的质地，难度是很大的。真正能够做好瓷贴面的技师在国内屈指可数。技师的学识,美学素养,工作能力在贴面修复中也非常重要.医生要和技师密切沟通,对对方的工作习惯和程序都很了解,这样才容易做出精品。四.超高精度瓷冠修复 主要适用于严重的四环素牙伴有牙齿发育不全或牙质脆弱、重新四环素牙修复等。 四环素牙瓷冠修复可以获得最佳的美观效果，但是美观对于四环素牙瓷冠修复其实不是最关键的问题，即使对于一个最平庸的牙医也能够做出与原来颜色完全不同的烤瓷冠。 最为关键的是获得最佳美观效果同时如何保持牙齿的长期健康，因为重度四环素牙患者的年龄在30到40岁之间，按平均80岁计算，这就意味着这些牙齿还要坚持至少40年。瓷冠修复是需要磨除一定量的牙齿，对牙齿存在一定的伤害。如何用最小的生理代价获得最佳的美观效果，同时远期效果良好，这需要医生有高度的责任心、爱心、纯熟操作技巧和扎实的理论基础。下面是四环素瓷冠修复最为关键的技术要点。 一、瓷冠必须高度精确超高精度体现在瓷冠与牙齿之间的接缝，这个缝隙就是烤瓷牙的“命门”，即最薄弱处。缝隙越小越好，否则细菌就容易进去，导致牙齿内部的龋坏、折断，造成彻底的失败。缝隙位于牙龈的下方，通常被患者忽视。这个缝隙将陪伴烤瓷牙的终身，决定着天然牙齿的命运。这也是考验医生功力的地方，最有含金量的地方，治疗过程的每一个步骤都对精度有影响。 第一个因素：选择合适的瓷冠 下面是一个优秀的牙科技师可以达到的精度。（1毫米等于1000微米） 普通金属烤瓷和钛合金烤瓷精度，缝隙精度至少大于100微米，甚至更高，据研究临床上有时可以达到300微米以上而不易觉察。（最优秀技师不会做这类烤瓷牙。） 贵金属烤瓷牙、铸瓷、电脑镭射烤瓷牙（如PROCERA），缝隙的精度可以达到80微米左右。 美国牙科联合会（americandentalassociation）的要求，缝隙精度要求为40微米以下。 金沉积烤瓷（AGC）和瓷沉积（wol-ceram），缝隙精度可以到20微米左右甚至更低。因为采用完全于不同于前两者的制作工艺，这也是目前人类可以达到的最高瓷冠精度。同时金沉积烤瓷（AGC）和瓷沉积（wol-ceram）还有很多显著的优点，如高度生物相容性，对牙龈没有刺激，高度美观，AGC对牙齿磨除量相对较少，高强度，远期效果优良。有兴趣者可以用百度检索一下。 所以对于严重的四环素牙齿，我通常首选选用金沉积烤瓷（AGC）和瓷沉积（wol-ceram）。 第二个因素：高精度模型―――医生功力的体现 我们选好合适的瓷冠制作方法，但不意味着就可以制作高精度的瓷牙，瓷冠是在模型上做的，必须有一个高精度的模型，这样带入口腔的瓷冠才会高度精确。模型不准确，AGC和WOLCERAM可以做出高度不精确的瓷冠。高精度模型有两个标准：模型的清晰度和模型体积的精度。 a.模型清晰度的标准 外形光滑流畅,无倒凹,牙齿和牙龈之间有一整圈360度至少0.5毫米宽的沟，更详细的信息，有兴趣者，可以用百度搜索下我的拙作“精密是牙齿美容固定修复的生命” b.模型体积的精度―――易忽视的地方 通常，需选用高精度的印模材料，加聚性硅橡胶或聚醚橡胶。这些材料对技术的要求很高，国内教科书对其讲解很少，影响其体积变化的因素有十几个。忽视其中的一个都可能对精度有影响，对医生印模技术要求非常高。模型的体积变化差别在于毫厘之间。 在我的拙作“精密是牙齿美容固定修复的生命”（百度搜索），我介绍两种鉴别精度的方法，是粘固后的鉴定方法，下面是粘固前的精度鉴定方法。 1、戴牙速度――5分钟必须完成冠的试戴 戴冠时，每个牙冠理论上是不需要任何调整就可以戴入，我戴的冠就有很多不需要任何调整的。但为什么还要给5分钟，这是因为我们做瓷冠时，模型是相对静止的，而口腔的运动非常复杂，所以有时咬合会觉得稍有点高，少量调整即可。这个要求也是德国牙齿修复专家的要求，对于非修复专业牙医可能要求有些严格，必须要有很好的技师配合。 2、使用加聚硅橡胶可以灌注多个相同的模型，我通常把冠放另一个原始模型检查精度，并且把精度情况展示给客人，让他们放心，这也是他们的知情权。当然这需要对冠的精度有足够的自信。 治疗过程中的牙齿保护 不管使用何种冠修复，治疗过程中每个步骤都要以保持牙齿长期健康为指导原则。 1、严格按规程操作，掌握每个牙的解剖结构和髓腔形态，严防直接穿髓,精确预备。 2、严格把握牙髓车针的类型、切割速度、水流的方向、大小。 3、牙体预备完成后,立刻进行有效牙本质封闭和使用不发热的树脂性临时冠材料非常完好的临时冠保护，最好不要使用发热的自凝塑料。 4、精细排开牙龈，保证治疗过程中牙龈不出血，无损伤，红肿，萎缩。 5、选用合适的粘结系统，精细粘结，防止微渗漏，并精细抛光。 6、精细调整咬合关系，防止瓷牙的崩裂和咬合创伤。 7、定期复查，仔细检查，发现问题及时解决。四环素牙的修复需谨慎，要么不做，要做必须是精品，否则容易造成终身遗憾

我是1983年开始读大学，那时刚刚20来岁，很多60年代出生的人不少在这个时候已经走上了社会或是面临择友，他们很多人因为四环素牙的不美观而四处寻求良方，当时最流行的就是光固化贴面了，就是将牙齿磨去一层，用光固化材料补上一层，做好后当时确实是比原来的牙齿变白了，但是这种变白让人看了很不舒服，很假、很厚的感觉，换来的缺点是牙齿被磨了一层、前面的牙齿被连在了一起的感觉很不自然、做得不好对牙龈刺激造成出血、时间长了会变颜色、非常容易脱落，很多做过光固化贴面的患者可能都会有这方面的感受，几乎不能用前牙进食过硬的食物，一旦脱落了就非常难看，没办法只好再做、再掉、再做，周而复始，可见当时的人们为了美也是付出了代价，但是和今天的烤瓷牙比起来，他们的代价实在不算什么，因为当年光固化贴面后的牙齿今天还可以做各种各样的烤瓷牙，而今天的烤瓷牙有问题后就没有别的补救办法了，只好拆除重新再做。我非常感谢我北医的那些老师，他们让我懂得了很多东西，在对于四环素牙的问题上，他们的观点是惊人的一致，他们认为没有十全十美的人，如果四环素牙只是由于颜色的问题，没有龋齿和釉质发育不全的问题，不需要做任何的治疗，那是“缺陷美”，就如同人不可能都是双眼皮一样，如果所有的人真的都是双眼皮了，那么单眼皮就是最美的了；对于有釉质发育不全和龋齿的也只是充填缺损的地方即可，不需要贴面。我在北医读书这几年一直看到他们是这么和患者说的，也是这么做的，所以我工作后也一直是这么和患者说，很少给患者做贴面，也很少因为单纯四环素牙而让患者做烤瓷牙，而临床上这种变色牙做全口烤瓷牙的彼彼皆是。我带过的学生也都是向他们灌输这个理念，就是希望他们能在准备做烤瓷牙之前将这些道理说给患者，要善待这些变色牙，患者已经因为种种原因造成了牙齿的不幸，决不能在因为医生的治疗不当再造成更大的不幸。曾经有个同行对我说：你不给他做，他会找其他人做，这有可能反而害了他，不如你给他做，用最好的技术给他做。我想说的是：作为医生将问题的利害关系说给患者，这是责任，也是必须的，至于患者能不能接受是他的权利。我在国内的各大搜索引擎搜索了一下，没有提到四环素牙是“缺陷美”的问题，全部都是做烤瓷牙和漂白的内容，可见我们的口腔保健宣传工作任重而道远，如果要是在很多年前患者就知道和接受了这个理念，我估计一定会解救很多的四环素牙，也就免除了今天做烤瓷牙的痛苦，因为今天做的烤瓷牙当中不少都是当年做过贴面的，我的很多同学也都是出生在60年代，不少也有四环素牙，但是很少有做光固化贴面和烤瓷牙的，可能是受老师的影响吧，遗憾的是以前没有现在这样迅猛发展的网络，能够让我们医生将最新的观点和理念及时的传递给患者。说道牙齿的“缺陷美”其实不应该是单纯指四环素牙，只是由于四环素牙的患者众多，他几乎成为了“变色牙”的代名词了，这里所说的变色牙，主要指四环素牙、氟斑牙、釉质发育不全和因为牙髓坏死造成的牙齿变色，最后一种由于单个牙齿的问题实在影响了牙齿的整体形象，选择做烤瓷牙毫无疑问是可以的，但是前三种由于整个口腔的问题，如果要想达到开口时的美观效果就需要对很多的牙齿做烤瓷牙，当年老师之所以提出这样的理念，我现在的理解是：对患者进行心理的暗示，告诉她其实你的牙齿很健康，只是由于颜色不好而以，没有必要为了这么一点点的缺陷而磨除很多健康的牙体，而当年做贴面时的磨牙相对现在的烤瓷牙要少了很多很多。我相信我的牙科同行很多也有这样的理念或是同意这样的理念，今天当我将我老师这个理念传递给了广大的牙病患者，如果你恰巧是四环素牙患者，或者恰巧你的家人或是家属中有四环素牙的患者，又或者是你的同事中还有因为四环素牙而烦恼的，那么请你一定要非常慎重的考虑医生的建议，也请你将我们医生的这个理念传达给他们，特别是在准备做烤瓷牙之前，请你一定将我的关于四环素牙的文章好好看看，也请你仔细想清楚，当然了前提条件是你感觉我和我的老师说得有道理，你能够接受我们的理念。请牢记我下面的话：没有任何疾病而只是颜色问题的四环素牙是“缺陷美”，不需要做任何治疗（特殊职业的人员除外）！烤瓷牙不是万能的，制作有风险！任何的牙科修复体都不可能完全代替甚至于超越你自己的真牙！请善待你自己的牙齿，那怕它的颜色不好！

上个世纪60—70年代出生的人，很多都留下了终生难忘的遗憾——四环素牙，如果出生在60年代早期，医生家庭或者和医生沾亲人家的孩子大多数拥有这种牙；到了60年代中后期，就几乎每一个小时候爱生病的孩子都没能躲过，闹得全军覆没，这种危害一直持续到70年代末，这也成为了60年代和70年代两代人最典型的特点和心中永远的痛，他们不得不终生为“齿”而烦恼、不得不为“齿”不断的看牙医、不得不为“齿”不断的投入金钱和精力，他们当中很多人都对看牙很有经验，他们也见证了口腔技术的变迁，从80年代的光固化贴面、90年代的烤瓷牙到21世纪的各种口腔美白技术，而所有这些真正给他们带来了美好笑容的却甚少，只会让他们更多地投入、更多的无奈。如果仅仅是身体上的缺陷也就罢了，然而现实中因为这样的牙齿问题给很多患者在择业、择友上带来的痛苦却是让他们始料不及的，我就曾经接触过很多这样的患者，已经被外资企业录用了，但是前提条件是需要将牙齿改观，因为这样的牙齿有损企业形象，这无形中给四环素牙患者在精神上造成了更大的痛苦。相对四环素牙患者的身体和精神上的双重折磨，四环素牙却成就了一代口腔科医生，给我们带来了成百上千万的牙病患者，这是个“意外的收获”，我们不会为没有患者而发愁，它也带来了口腔材料学的革命，从最初的银汞合金和自凝树脂，到越来越优良的光固化树脂，再到越来越高级的烤瓷牙，更有现在的各种各样的美白产品，无一不是为四环素牙患者准备的，他们的适应症介绍当中都会无一例外的加上四环素牙的字样，可见四环素牙简直就成了口腔科医生和口腔材料生产厂家的摇钱树，作为口腔科医生的一员，我经历了从80年代、90年代到21世纪今天所有口腔材料、技术的变迁，也见证了我所有同龄人经历的痛苦和对拥有一副美丽牙齿的渴望，我真不知道是该为生在这个年代感到庆幸还是感到悲哀。历史回顾：四环素又名阿克罗霉素，为一老牌广谱抗生素，与土霉素、金霉素同属天然四环素类药物。四环素自20世纪50年代开始在全球应用，至今已有50余年历史。我国于1957年由上海医药工业研究院研制成功，1958年上海第三制药厂开始生产四环素，1961年又研制成功盐酸四环素。后来全国有许多企业上马生产，遍及全国十几个省市自治区，主要产地为河北、上海、河南、四川、陕西等省市。刚开始应用于儿童和孕妇被认为是安全，直到1961年国外医生开始报道这种药物对儿童骨骼和牙齿的影响，随后越来越多的医生报道这方面的问题，这下面就是国外医生有关这种药物对牙齿和骨骼影响的最早的报告，请大家注意后面的年限。●Cohlan SQ, Bevelander G, Bross S. Effect of tetracycline on bone growth in the premature infant. Antimicrob Agents Chemother 1961:340–7.●Harcourt JK, Johnson NW, Storey E. In vivo incorporation of tetracycline in the teeth of man. Arch Oral Biol 1962;7:431–7.●Rendle-Short TJ. Tetracycline in teeth and bone. Lancet 1962;1:1188.●Douglas AC. The deposition of tetracycline in human nails and teeth: a complication of long term treatment. Br J Dis Chest 1963;57:44–7.●Kutscher AH, Zegarelli EV, Tovell HM, Hochberg B. Discoloration of teeth induced by tetracycline. JAMA 1963;184:586–7.●Kline AH, Blattner RJ, Lunin M. Transplacental effect of tetracyclines on teeth. JAMA 1964;188:178–80.●Macaulay JC, Leistyna JA. Preliminary observations on the prenatal administration of demethylchlortetracycline HCl. Pediatrics 1964;34:423–4.●Stewart DJ. The effects of tetracyclines upon the dentition. Br J Dermatol 1964;76:374–8.●Swallow JN. Discoloration of primary dentition after maternal tetracycline ingestion in pregnancy. Lancet 1964;2:611–2.●Porter PJ, Sweeney EA, Golan H, Kass EH. Controlled study of the effect of prenatal tetracycline on primary dentition. Antimicrob Agents Chemother 1965:668–71.●Toaff R, Ravid R. Tetracyclines and the teeth. Lancet 1966;2:281–2.●Kutscher AH, Zegarelli EV, Tovell HM, Hochberg B, Hauptman J. Discoloration of deciduous teeth induced by administrations of tetracycline antepartum. Am J Obstet Gynecol 1966;96:291–2.●Brearley LJ, Stragis AA, Storey E. Tetracycline-induced tooth changes. Part 1. Prevalence in pre-school children. Med J Aust 1968;2:653–8.●Brearley LJ, Storey E. Tetracycline-induced tooth changes. Part 2. Prevalence, localization and nature of staining in extracted deciduous teeth. Med J Aust 1968;2:714–9.●Baker KL, Storey E. Tetracycline-induced tooth changes. Part 3. Incidence in extracted first permanent molar teeth. Med J Aust 1970;1:109–13.●Anthony JR. Effect on deciduous and permanent teeth of tetracycline deposition in utero. Postgrad Med 1970;48:165–8.●Genot MT, Golan HP, Porter PJ, Kass EH. Effect of administration of tetracycline in pregnancy on the primary dentition of the offspring. J Oral Med 1970;25:75–9.●Schultz JC, Adamson JS Jr, Workman WW, Normal TD. Fatal liver disease after intravenous administration of tetracycline in high dosage. N Engl J Med 1963;269:999–1004.四环素对牙齿的不良反应：四环素对胎儿、婴儿、幼儿，整个儿童发育时期的牙齿，骨骼发育均有影响，不论是长程还是短程应用四环素都可使牙齿黄染，剂量越大，牙釉质黄染越严重。２个月至５岁的幼儿其牙齿正在钙化，服用四环素，可能造成恒牙黄染，孕妇服用四环素后可使胎儿的牙齿黄染。对乳齿危害最大的时期是妊娠中期到出生后4～6月，而对恒齿影响最大的是6个月至5岁，这个时期是牙冠正在形成的时期。四环素还能沉着在胚胎和幼儿的骨骼中，影响小儿的骨骼发育。国内外对照：由于上面的原因，1970左右四环素在美国被严格控制在8岁以下儿童和孕妇中的使用（参考文献：Shetty, Avinash MD. Tetracyclines in pediatrics revisited. Clinical Pediatics. 2002. pg203-209），但是并没有禁用，8岁以下儿童现在也有使用四环素的，只是在剂量上有所控制，这就是为什么在美国我们的同龄人中绝少发现有这种“黑牙一族”的原因。（以上资料由underbaby医生从美国Cincinnati Children's 药物部门获知，underbaby医生的博客地址http://blog.sina.com.cn/u/1266256221 ，Cincinnati Children's药物部门网址http://www.cincinnatichildrens.org/电话513-636-5111）我们国家1982年卫生部发出《关于淘汰127种药品的补充通知》中规定，儿童换牙期前禁用四环素、土霉素制剂。但换牙后不在此限，妊娠期和授乳期的妇女，也不宜使用。通过两地情形两相比较不难看出来，早在60年代末就被很多国外医生证明的四环素对牙齿和骨骼的影响的报告，在国外得到了普遍的认识和重视，及时采取了措施，而我们国家那个时候正好在搞文化大革命，由于历史的原因，关于中国“四环素牙”盛行的问题不难得出结论，中国医药界60年代相对闭塞的大环境是致命的要害。另外由于六七十年代正好是我们国家的生育高峰期，再加上本身我们的人口基数大，因此得病的人数众多。中国国情：我们生活在一个乱用抗菌素和补药的年代，我想任何人都不会反对我这个说法，小的时候我就知道土霉素，那个年代，这种药物几乎是每个家庭的常备药，有点头疼脑热的就自己吃点，在公费医疗盛行的年代，如果家里没有一些消炎药，那简直就是吃亏了，公费医疗制度改革后，仍然如此，每个家庭都有自己的常备药。看看各个医院的儿科就知道了，很多儿科医生改行，病人越来越少，一方面是我们国家保健工作做得好，另一方面家长久病成医了，孩子生病了随便吃点药就完了。再看我们的药店，虽然国家颁布了法律规定了药店要凭医生处方开消炎药，可是你随便进药店问问，根本不需要什么处方，随便什么药都能开出来，这在国外是绝无仅有的，就这种吃法不出毛病才怪呢！所以外国人说你们中国人真厉害，自己能给自己看病。看看我们的周围各种补药、减肥药不计其数，最近看了一篇报道：维生素从补药变毒药（南方周末），维生素谁没吃过呀，小时候经常吃，现在也有很多人有了点毛病来医院就要开维生素。所以我说四环素牙的盛行和我们国民乱用消炎药有着非常必然的联系，就这么个用法，很有可能在不久的将来会出现不知道什么药物的不良反应，我们的后代为此又要付出不知道什么样的代价。综上所述：中国的四环素牙盛行是那个落后和闭塞时代的产物、国家卫生行政管理部门和生产厂家有着不可推卸的责任、我们国人也为自己的乱用抗菌素付出了惨痛的代价。

根管治疗技术是口腔科治疗牙髓炎、根尖周炎最常用最直接的手段，也是口腔科医生临床上应用最多的治疗技术，主要原理就是将根管内的神经和炎症去除，经过消毒后用特殊的材料将根管彻底封闭，使细菌在根管内无法流通，达到使疾病得到转归好转的目的，只要是完善的根管治疗基本上可以做到牙齿终生无痛，正常使用的效果，但是人体是个非常复杂的结构，疾病的发生也更是千差万别，同一种治疗手段解决所有患者的的疾病显然不是很现实，所以在实际的应用中，经常有患者在根管治疗中或是治疗后出现疼痛，并且有些疼痛让医生无法解释并且束手无策，最后患者只能无奈的选择拔除，同时对医生的医术产生怀疑，甚至有些医患为此对薄公堂，写这篇文章的目的就是通过最简单的语言，将自己20多年临床根管治疗的经验做个总结，也希望牙病患者能够对这种治疗的复杂程度有更深入的了解，未必详实，仅供参考。完善的根管治疗需要经过牙髓处理、根管预备、根管消毒、根管充填这些步骤，所有的步骤医生都是在一个非常狭小的空间内操作，所以对医生的技术要求非常高，由于每个患者牙齿内部的结构不是完全相同、病变位置不同、根管数目不同、根管粗细不同、更是给医生治疗增加了难度。口腔是全身细菌最多的地方，由于环境特殊，医生在口腔内操作不可能做到完全的无菌，再加上每个患者自身的抵抗力不同，治疗中出现疼痛也就在所难免。一般完善根管治疗过程中或是治疗后出现轻微不舒服感觉，口服一些消炎药后就会好转，基本上属于正常现象。治疗过程中或是治疗后疼痛剧烈、肿胀或是长时间不舒服可能的原因及处理方法：1、根管治疗的过程中治疗器械超出根尖空损伤根尖周围组织，造成组织水肿(根管预备后出现疼痛)2、根管预备时将根管内的坏死组织和细菌推出了根尖孔，造成了根尖的急性炎症(经常是患牙虽然神经死了但是不痛，医生治疗后出现疼痛)3、根管消毒中药物渗出根尖孔造成化学性根尖周炎(提示患者治疗中应该按时复诊)4、处理牙髓的过程中根尖出血(一次性根管治疗或是局麻下拔髓中止血非常关键)以上情况需要按照急性炎症处理，对牙齿做适当的调磨，全身输液消炎，待炎症消除后再行治疗。对于已经根管充填的患者经过处理后会逐渐好转。5、遗漏有感染的根管。需要找到被遗漏的根管，然后做根管充填治疗6、根管充填不到位。需要重新做根管充填治疗7、根管充填时牙胶超出了根尖孔对根尖造成刺激8、慢性根尖周炎根尖炎症无法通过根管治疗完全消除以上两项需通过根尖手术将根尖的炎症去除9、根分叉病变无法通过根管充填解决问题10、牙周牙髓联合病变—逆行性牙髓炎以上两项需要做牙周处理、降低咬合，如实在无法保留可以考虑拔除11、牙齿本身有隐裂，虽完善根管治疗，但是无法解决患牙长时间咬合痛。需尽早冠套修复，如无法保留应该尽早拔除12、由于患牙位置特殊，根管充填过程中器械超出根尖孔或是根充糊剂超出根尖孔对下齿槽神经造成刺激。尽早使用营养神经药物、局部理疗、微波处理，一般三个月后会逐渐好转13、周围其他牙齿的问题。找到其他牙齿尽早治疗总之根管充填治疗是个非常复杂的过程，治疗过程中医生难免出现这样或是那样的问题，一旦出现了疼痛或是肿胀患者对医生应该有足够的信任，给医生足够的时间，以上的情况在临床上经常会发生，但是经过医生及时处理，绝大多数的患牙都能够完全恢复，只有很少数属于疑难的情况，医生也无法解释，对于这类患牙我认为可以全身输液控制炎症前提下，可以采取根尖切除手术，如果实在无法手术处理的情况最终的结局就是拔除，但是一定要与三叉神经疼痛做鉴别。

牙病不同于其他的疾病，医生从诊断到治疗设计再到治疗需要大量的时间，因此时间对于口腔科医生尤为重要，特别是对于大医院的医生，因为他们的工作时间比较固定，早8晚5，这一点上个体诊所医生更有优势，他们的时间比较灵活。医生工作一天非常累，那么相对来说体力和精力比较好的时间段是早8点-11点，下午1点-3点，这一时间内工作效率最高，相对来说治疗的效果也最好。大医院的医生往往都有自己专科，比如口腔内科、口腔外科、口腔修复、口腔正畸，也就是说他们一定在某一方面特别擅长，而往往大医院医生周六周日是轮流值班，这就可能造成某些疾病治疗无法让患者满意或是根本无法治疗。针对上面的情况给患者的建议：1、看牙病尽量选择平时，时间段8-10点、13-15点比较好，拔牙的患者更是如此，因为拔牙前是不能空腹的，所以接近中午和下午3点钟后一般大医院不再拔牙了2、尽量不要选择中午的时间看牙，除非急诊外伤3、不要选择快下班的时间，这段时间往往是器械已经消毒了，医生也没有足够的时间看病4、周六周日看病的患者，一定根据自己的情况事先打电话咨询值班医生的情况，对特殊疾病能否治疗，比如矫正、修复、拔牙，否则很容易是白跑一趟5、珍惜医生给你预约的时间，一定要按时就诊，那是医生给你安排的属于你自己的时间，如果确实安排不开，提前给医生电话改变时间，千万不能想来就来，很容易打乱医生的安排，对你的治疗没有任何好处，还容易让人反感6、记住医生电话，想看病提前给医生电话预约。7、看牙病是个非常慢得过程，看病前咨询一下医生大概需要多长时间，事先安排好，千万不能来了就着急8、尽量中午或是下班时间给医生电话，否则很容易影响医生给其他患者看病